Приложение N 1. Подписной лист членов инициативной группы

Приложение N 1
к Положению о порядке
организации и проведения
публичных слушаний в
муниципальном образовании
"Новошешминский муниципальный
район Республики Татарстан"

                          Подписной лист

                    членов инициативной группы

        По вопросу: "____________________________________________"

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  проведение  публичных   слушаний по

 инициативе населения муниципального  образования  __________________  по

 вопросу: "______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________"

N п/п	Фамилия, имя, отчество, дата рождения	Адрес места жительства (согласно паспорту)	Серия, номер паспорта или документа, его заменяющего	Согласие на обработку персональных данных	Личная подпись и дата ее внесения (вносится собственноручно каждым членом инициативной группы)
				Даю согласие организатору, ответственному за организацию и проведение публичных слушаний на обработку своих персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в публичных слушаниях по проекту муниципального правового акта. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес места жительства, данные паспорта. Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в комиссию, ответственную за организацию и проведение публичных слушаний

 Председатель инициативной группы граждан   ____________________________

                                               (подпись)     (Ф.И.О.)

 Секретарь инициативной группы граждан   _______________________________

                                               (подпись)     (Ф.И.О.)