Приложение 2. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия члену(-ам) семьи погибшего (умершего) в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
Министерством социального благополучия и семейной
политики Камчатского края государственной услуги
"Назначение выплаты единовременного пособия членам
семей граждан, погибших (умерших) в результате
чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера"

Министру социального благополучия

и семейной политики Камчатского края

Заявление

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи

_____________________________________________________________________

(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении)

погибшего (умершего)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории _______________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

моим несовершеннолетним детям:

1. __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

2.___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1. _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

2. __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ______________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: __________________________________

Расчетный счет: ________________________________

Наименование банка: ___________________________

БИК __________________________________________

ИНН __________________________________________

КПП __________________________________________

Номер банковской карты _________________________

"___" ____ ___ г. ____________________ _________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы).