Приложение 1. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия как члену семьи погибшего (умершего) в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
Министерством социального благополучия и семейной
политики Камчатского края государственной услуги
"Назначение выплаты единовременного пособия членам
семей граждан, погибших (умерших) в результате
чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера"

Министру социального благополучия

и семейной политики Камчатского края

Заявление

Прошу назначить мне ________________________________________________,

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия как члену семьи

____________________________________________________________________

(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении)

___________________________________________________________________

(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись) (при наличии)

погибшего (умершего)

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории ______________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

через ______________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) Контактные данные заявителя:

Телефон: _________ _____________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ______________________________________________________

Расчетный счет: ____________________________________________________

Наименование банка: ________________________________________________

БИК _______________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________

КПП _______________________________________________________________

Номер банковской карты ______________________________________________

"___" _______________ ___ г. ____________________ _________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы).