Приложение 2. Заявление о выплате единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации несовершеннолетними детьми

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления Министерством социального
благополучия и семейной политики Камчатского
края государственной услуги "Назначение
выплаты единовременного пособия гражданам,
получившим в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера вред здоровью"

Министру социального благополучия и

семейной политики Камчатского края

Заявление

Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица,

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории: __________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации)

моими несовершеннолетними детьми:

1. ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

2. ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

иными лицами, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1. __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

2. ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя: ___________________________________________________

Телефон: ______________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты: ______________________________________________

Лицевой счет: _________________________________________________________________

Расчетный счет: _______________________________________________________________

Наименование банка: ___________________________________________________________

БИК __________________________________________________________________________

ИНН __________________________________________________________________________

КПП __________________________________________________________________________

Номер банковской карты ________________________________________________________

"___" _______________ ____ г.

_____________________________________________________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)