Приложение 1. Заявление о выплате единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Министерством социального
благополучия и семейной политики Камчатского
края государственной услуги "Назначение
выплаты единовременного пособия гражданам,
получившим в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера вред здоровью"

Министру социального благополучия и

семейной политики Камчатского края

Заявление

Прошу назначить мне _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории: ___________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя: __________________________________________________

Телефон: _____________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты: ______________________________________________

Лицевой счет: _________________________________________________________________

Расчетный счет: _______________________________________________________________

Наименование банка: ___________________________________________________________

БИК __________________________________________________________________________

ИНН __________________________________________________________________________

КПП __________________________________________________________________________

Номер банковской карты ________________________________________________________

"___" _________________ ________ г.

_____________________________________________________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)