Приложение N 3. Форма разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ на
территории муниципального образования
Юго-Восточное Суворовского района"

Форма разрешения
на осуществление земляных работ

N _____________________ Дата _________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного само____________________)

Заявитель ___________________________________________________________

______________________________________________________________________

__полное наименование организации, (фамилия, имя, отчество - для граждан и ИП), телефон, адрес электронной почты_____________________________________________________________

Адрес производства земляных работ:

улица _________________________________________________________________

участок от _______________________________________ до ___________________

Вид работ: _____________________________________________________________

Объем: ________________________________________________________________

Производство земляных работ разрешено с _________________ по ______________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) ________________

проезжая часть ______________________________ тротуар ____________________

зеленая зона ____________________________________________________________

Внутриквартальная территория ____________________________________________

Проезды _______________________________________________________________

пешеходная дорожка ____________________________________________________

Зеленая зона _________________________________ отмостка _________________

Способ прокладки и переустройства подземных сооружений __________________

Подрядчик (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)	__________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)	__________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________
Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ, от заявителя (заказчика), подрядчика и организации, восстанавливающей благоустройство (Ф.И.О., должность, телефон)	__________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________
Отметка о продлении	__________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________

Особые отметки __________________________________________________

{Ф.И.О. должность

уполномоченного сотрудника}

(дата)

Подпись

от "___" ___________20___