Приложение N 1. Заявка на получение, переоформление разрешения на осуществление земляных работ на территории муниципального образования Юго-Восточное Суворовского района

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ на
территории муниципального образования
Юго-Восточное Суворовского района"

Заявка
на получение, переоформление разрешения
(нужное подчеркнуть)
на осуществление земляных работ на
территории муниципального образования
Юго-Восточное Суворовского района

N________________________

(номер разрешения при продлении, переоформлении)

Заказчик (застройщик, собственник, балансодержатель, эксплуатационная организация)

(полное название организации, предприятия, учреждения)

адрес:

тел.

ОГРН

ИНН

расчетный счет

Банк

_________________________________________

БИК

корр. счет

М.П.

Генподрядчик (подрядчик)

(полное название организации, предприятия, учреждения)

адрес:

тел.

ОГРН ___________________________________

ИНН

расчетный счет

Банк

_________________________________________

БИК

корр. счет

М.П.

Технический заказчик

(полное название организации, предприятия, учреждения)

адрес:

_________________________________________

тел.

ОГРН ___________________________________

ИНН

расчетный счет

Банк

_________________________________________

БИК

корр. счет

М.П.

Обозначить виды выполняемых работ

1	Строительство и реконструкция объектов капитального строительства	13	Инженерно-геологические изыскания (скважины, шурфы)
2	Прокладка инженерных коммуникаций к объектам капитального строительства	14	Ремонт фасадов зданий и сооружений
3	Капитальный ремонт зданий, сооружений	15	Благоустройство, озеленение, рекультивация территорий
4	Перепланировка, переоборудование нежилых зданий и сооружений	16	Реконструктивные работы на фасадах зданий нежилого назначения
5	Ремонт инженерных коммуникаций и сооружений	17	Установка опор освещения, контактной сети, надземных сетей и коммуникаций
6	Снос зданий и сооружений	18	Археологические изыскания
7	Устройство, реконструкция светофорных объектов, установка опор дорожных знаков и указателей	19	Прокладка инженерных коммуникаций к существующим (эксплуатируемым) зданиям и сооружениям
8	Ремонт дорог и элементов их обустройства	20	Реставрация, ремонт, приспособление объектов культурного наследия
9	Локальные мероприятия по реконструкции улично-дорожной сети	21	Установка (ремонт, замена) ограждений, ворот, шлагбаумов
10	Аварийный и предаварийный ремонт инженерных коммуникаций и сооружений	22	Прокладка (проводка) надземных коммуникаций (трубопроводов, сетей электроснабжения, освещения, связи, радио и телевидения)
11	Установка опор информационных и рекламных конструкций	23	Использование территорий (устройство парковок, площадок для складирования и размещения временных объектов)
12	Возведение, установка некапитальных объектов

Наименование проекта __________________________________________________

Объект и его назначение _________________________________________________

Адрес объекта __________________________________________________________

Наименование и объем земляных работ по обустройству мест проведения работ

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Срок выполнения работ с _____________________ по _________________________

В том числе работы по улице (-ам) ___________________________________________

производятся с занятием проезжей части и тротуаров:

Проезжая часть ________________________________________________________

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

с _____________________ по ____________________________________________

______________________________________________________________________

наименование улицы (частичное занятие, пере нужное подчеркнуть

с _____________________ по ____________________________________________

______________________________________________________________________

наименование улицы частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

с _____________________ по _______________________________________

__________________________________________________

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

с _____________________ по _________________________

________________________________________________________

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

с _____________________ по _________________________

Тротуар _______________________________________________________________

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

с _____________________ по _________________________

________________________________________________________

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

с _____________________ по _________________________

наименование улицы частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

с _____________________ по _________________________

________________________________________________________

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

с _____________________ по _________________________

График и схемы работ прилагаются

Разрешительная документация: _________________________________________

(указать наличие разрешительной и правоустанавливающей документации)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Обязательства заказчика

Объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием.

Производство работ согласовано с заинтересованными организациями.

Гарантирую соблюдение установленного порядка и сроков выполнения работ.

В случае нарушения предупрежден об административной ответственности в соответствии с действующим законодательством

М.П.

(подпись) _______________________________________________________________

(расшифровка подписи, должность)

Заявку принял _________________________________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

Оформлено разрешение N

Дата начала работ _______________ дата завершения работ ____________