Приложение N 5. Акт о восстановлении нарушенного благоустройства

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ на
территории муниципального образования
Северо-Западное Суворовского района"

Администрация
муниципального образования
Северо-Западное Суворовского района

Акт
о восстановлении нарушенного благоустройства

N ____________

__________________________________________"___" _________ 20___ г.

Мы, нижеподписавшиеся:

1. Представители _____________________________________________________

____________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. Представители подрядной организации или частного лица

(заказчика, владельца) ________________________________________________

____________________________________________________________________

(название организации, должность, фамилия, имя, отчество)

составили настоящий акт о том, что благоустройство, нарушенное в результате проведения работ по

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(вид работ)

адрес: _______________________________________________________________

___________________, согласно разрешению на осуществление земляных работ на территории муниципального образования Северо-Западное Суворовского района N _____ от ____________, восстановлено в полном объеме.

Акт составлен в _______ экземплярах, по одному у каждой из сторон.

Представитель администрации муниципального образования Северо-Западное Суворовского района

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

М.П.

Представитель организации (заказчика, владельца) ________________________

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

Примечание:

Подрядчик (заказчик, владелец) информирован об обязанности устранять в течение пяти лет просадки, которые могут появиться в месте проведения земляных работ.

Подпись лица, уполномоченного на выдачу разрешения на разрытие

_________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.____________________________