Приложение N 3. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ на
территории муниципального образования
Северо-Западное Суворовского района"

Форма

Разрешение
на осуществление земляных работ

N _____________________ Дата _______________________________________

___________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления

Заявитель__________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________ полное наименование организации, (фамилия, имя, отчество - для граждан и ИП), телефон, адрес электронной почты

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес производства земляных работ:

улица _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

участок от _______________________________________ до _______________

Вид работ: _________________________________________________________

Объем: ____________________________________________________________

Производство земляных работ разрешено с _________________ по ________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) ___________

проезжая часть ______________________________ тротуар _______________

зеленая зона _______________________________________________________

Внутриквартальная территория ________________________________________

Проезды _________________________________________________________ пешеходная дорожка

___________________________________________________________________

Зеленая зона _________________________________ отмостка _____________

Способ прокладки и переустройства подземных сооружений ______________

___________________________________________________________________

Подрядчик (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)	____________________________________ ____________________________________
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)	____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ, от заявителя (заказчика), подрядчика и организации, восстанавливающей благоустройство (Ф.И.О., должность, телефон)	____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
Отметка о продлении	____________________________________ _____________________________________

Особые отметки __________________________________________________________________

(Ф.И.О. должность

уполномоченного сотрудника)

(дата)

Подпись