Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение затрат по проверке работоспособности и ремонту и/или замене пожарных гидрантов, являющихся неотъемлемой частью водопроводной сети на территории города Мегиона

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение затрат по проверке работоспособности
и ремонту и/или замене пожарных гидрантов,
являющихся неотъемлемой частью водопроводной сети,
на территории города Мегиона

Сведения о лице, действующем от имени организации

________________________________________________________

ИНН, ОГРН ______________________________________________

местонахождение/юридический адрес ________________________

контактный телефон, адрес эл. почты ________________________

Заявление
о предоставлении субсидии на возмещение затрат по проверке работоспособности и ремонту и/или замене пожарных гидрантов, являющихся неотъемлемой частью водопроводной сети на территории города Мегиона

На основании Порядка предоставления субсидии на возмещение затрат по проверке работоспособности и ремонту и/или замене пожарных гидрантов, являющихся неотъемлемой частью водопроводной сети, на территории города Мегиона в целях реализации постановления администрации города Мегиона от 27.12.2018 N 2910 "Об утверждении муниципальной программы "Развитие жилищно-коммунального комплекса и повышение энергетической эффективности в городе Мегионе на 2019 - 2025 годы" (с изменениями), прошу заключить соглашение о предоставлении субсидии на возмещение затрат по проверке работоспособности и ремонту и/или замене пожарных гидрантов, являющихся неотъемлемой частью водопроводной сети на территории города Мегиона.

1. Информация о получателе субсидии:

ОГРН (ОГРНИП): ________________________________________________________

ИНН/КПП: ______________________________________________________________

Юридический адрес: ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Фактический адрес: ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Наименование банка: ___________________________________________________

Р/сч.: ________________________________________________________________

К/сч.: ________________________________________________________________

БИК: __________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности: _______________

Контакты (тел., e-mail): ______________________________________________

2. Получатель субсидии подтверждает, что по состоянию на __________ г.

2.1. Не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся получателем субсидии, другого юридического лица), ликвидации, в отношении них не введена процедура банкротства, деятельность получателя субсидии не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

2.2. В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере;

2.3. Не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

2.4. Не получает бюджетные средства из местного бюджета на основании иных нормативных правовых актов или муниципальных правовых актов на возмещение затрат по проверке работоспособности и ремонту и/или замене пожарных гидрантов, являющихся неотъемлемой частью водопроводной сети на территории города Мегиона

Подтверждаю __________________

3. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

4. Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

Перечень прилагаемых документов (указываются наименование, подлинник или копия, количество экземпляров и листов):

1.

2.

...

___________________ ____________________/______________________/

            Должность                 подпись                 расшифровка подписи

       Дата ________________ _____________

мп (при наличии)