Приложение N 3. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение выплаты гражданам
финансовой помощи
в связи с утратой ими имущества первой
необходимости в результате
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера"

                                         УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава муниципального образования

                                         ________________________________

                                         (подпись, фамилия, инициалы)

                                         "_____" _______________ 20___ г.

                                                     М.П.

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ

об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне

 чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой

           необходимости в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации об

           отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

провела _________________ обследование имущества первой необходимости.

             (дата)

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

установлен / не установлен на основании _________________________________

(нужное подчеркнуть)           (указать, если факт проживания установлен)

         Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

     Факт утраты имущества первой необходимости _________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                  (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии: __________________________________________________

                             (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы)