Приложение N 1. Заявление о предоставлении выплаты финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение выплаты гражданам
финансовой помощи
в связи с утратой ими имущества первой
необходимости в результате
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера"

                                      Директору государственного

                                      казенного учреждения Рязанской

                                      области "Управление социальной

                                      защиты населения Рязанской области"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

     удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

выплату финансовой помощи в  связи     с    утратой    имущества   первой

необходимости: __________________________________________________________

                         (причина утраты)

________________________________________________________________________,

                              (дата утраты)

________________________________________________________________________.

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: ___________________________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________ Расчетный счет: ___________________________ Наименование банка: ______________________ БИК _____________________________________ ИНН ____________________________________ КПП ____________________________________ Номер банковской карты ___________________

"____" ______________ г. ________________ _______________________________

            (дата)             (подпись)          (фамилия, инициалы)