Приложение N 2. Заявление о предоставлении представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица выплаты единовременного пособия как члену семьи погибшего (умершего) в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение выплаты единовременного пособия
членам семьи граждан, погибших (умерших)
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера"

                                      Директору государственного

                                      казенного учреждения Рязанской

                                      области "Управление социальной

                                      защиты населения Рязанской области"

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

 удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

             подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия как члену семьи _________________________

  (указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо,

               находившееся на иждивении)

_________________________________________________________________________

(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи

 о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена

               запись) (при наличии)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),

 дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

 или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в

            результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории _______________________,

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

на моих несовершеннолетних детей:

1. _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

 свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта

 о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

                    органом иностранного государства)

2. _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

 свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта

 о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

           органом иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или)  законным    представителем   которых  я

являюсь:

1. _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

             удостоверяющего личность, СНИЛС)

2. _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

              удостоверяющего личность, СНИЛС)

________________________________________________________________________.

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: _____________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________ Расчетный счет: ___________________________ Наименование банка: ______________________ БИК _____________________________________ ИНН ____________________________________ КПП ____________________________________ Номер банковской карты ___________________

"____" ______________ г. ________________ _______________________________

             (дата)            (подпись)        (фамилия, инициалы)