Приложение N 2. Заявление о предоставлении представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица выплаты единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение выплаты единовременного
пособия гражданам, получившим в
результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного
характера вред здоровью"

                                      Директору государственного

                                      казенного учреждения Рязанской

                                      области "Управление социальной

                                      защиты населения Рязанской области"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

 удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

           подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда  здоровью

в результате чрезвычайной ситуации на территории: ______________________,

                        (наименование субъекта Российской Федерации)

моими несовершеннолетними детьми:

1. _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

 свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта

 о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

             органом иностранного государства)

2. _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

 свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта

 о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

               органом иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или)  законным  представителем    которых   я

являюсь:

1. _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

            удостоверяющего личность, СНИЛС)

2. _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                удостоверяющего личность, СНИЛС)

________________________________________________________________________.

    (указывается способ выплаты: через кредитные организации)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _____________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________ Расчетный счет: ___________________________ Наименование банка: ______________________ БИК _____________________________________ ИНН ____________________________________ КПП ____________________________________ Номер банковской карты ___________________

"____" ______________ г. ________________ _______________________________

            (дата)            (подпись)           (фамилия, инициалы)