Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к административному регламенту

                        Главе Большеберезниковского муниципального района

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                             Заявление

        гражданина, выразившего желание стать опекуном

     или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять

       детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

         на воспитание в иных установленных семейным

           законодательством Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

           число, месяц, год и место рождения)

     Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность:__________

     ____________________________________________________________________

     серия, номер, когда и кем выдан)

     Адрес места жительства _____________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указывается   полный   адрес   места   жительства,   подтвержденный

регистрацией места  жительства,  в  случае  его  отсутствия ставится

     прочерк; граждане,  относящиеся к коренным малочисленным народам

         Российской Федерации  и не  имеющие места, где они постоянно

            или преимущественно проживаю ведущие кочевой и (или)

           полукочевой образ жизни, указывают сведения

     о регистрации по месту жительства в одном из поселений (по выбору

     этих  граждан),  находящихся  в  муниципальном  районе,  в  границах

                  которого проходят маршруты кочевий гражданина)

     Адрес места пребывания _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется,  если  имеется   подтвержденное     регистрацией место

пребывания, в  том числе  при  наличии подтвержденного регистрацией места

                               жительства.

     Указывается полный адрес места пребывания, в случае   его отсутствия

     ставится прочерк)

     Адрес места фактического проживания ________________________________

     ____________________________________________________________________

     (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

     с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

     подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

     ____________________________________________________________________

     (указать субъекты  Российской  Федерации,  в  которых   проживал (а)

ранее,  в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

                           Российской Федерации)

     Номер телефона _____________________________________________________

                                 (указывается при наличии)

     Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте   уголовного

преследования:

     не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,

свободы, чести    и   достоинства личности, половой  неприкосновенности и

половой     свободы  личности,     против  семьи   и  несовершеннолетних,

здоровья населения и     общественной    нравственности, а также   против

 общественной   безопасности,   мира   и    безопасности     человечества

не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за  преступления

против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства   личности, половой

неприкосновенности  и  половой    свободы  личности, против      семьи  и

несовершеннолетних,  здоровья  населения  и  общественной нравственности,

 а  также  против  общественной      безопасности,   мира  и безопасности

человечества не имею неснятую или непогашенную судимость    за тяжкие или

особо тяжкие преступления

     Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере,    страховом номере

индивидуального лицевого  чета  СНИЛС) __________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

     страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию

     или иные пенсионные выплаты)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Сведения о     гражданах,   зарегистрированных по   месту жительства

 гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

     прошу  выдать   мне   заключение   о   возможности     быть опекуном

(попечителем)

     прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

     прошу  выдать  мне  заключение  о   возможности   быть   патронатным

воспитателем

     прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

     прошу передать мне под опеку (попечительство)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                         число, месяц, год рождения)

     прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

     прошу передать мне в патронатную семью

     ____________________________________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

     число, месяц, год рождения)

     ____________________________________________________________________

     Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и

     характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку

     (попечительство), в приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

     в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о

     прохождении подготовки лиц, желающих принять на  воспитание  в  свою

      семью ребенка,  оставшегося  без попечения родителей, на территории

                               Российской Федерации)

      ___________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

               (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

     даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

     содержащихся  в   настоящем   заявлении   и     предоставленных мною

документах.

    Я предупрежден (на) об ответственности за представление недостоверных

либо искаженных сведений.

     _______________________

     (подпись, дата)