Приложение 3. Заявление о досрочном прекращении предоставленного права пользования водным объектом или его частью, находящихся в собственности муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление водных объектов
или их частей, находящихся в
собственности муниципального
образования городской округ
Симферополь Республики Крым, о
предоставлении водных объектов на
основании решений о предоставлении
водных объектов в пользование"

Форма заявления
О досрочном прекращении предоставленного права пользования водным объектом или его частью, находящихся в собственности муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым

                                     Администрация города

                                     Симферополя Республики Крым

                          Заявление

________________________________________________________________

       (полное и сокращенное наименование юридического

            лица, Ф.И.О. заявителя частного лица)

действующего на основании:

- устава

- положения

- иное (указать вид документа) _________________________________

_______________________________________________________________,

Зарегистрированного ____________________________________________

                          (кем и когда зарегистрировано

                                юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес)

________________________________________________________________

Банковские реквизиты ___________________________________________

В лице _________________________________________________________

           (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

Дата рождения __________________________________________________

Паспорт серии _______ N ________ код подразделения ____________,

________________________________________________________________

         (иной документ, удостоверяющий личность)

Выдан "___" ___________ г. ____________________________________,

                                  (когда и кем выдан)

Адрес проживания _______________________________________________

                   (полностью место постоянного проживания)

Контактный телефон _________________, действующий от имени

юридического лица:

Без доверенности _______________________________________________

                       (указывается лицом, имеющим право

                     действовать от имени юридического лица

                       без доверенности в силу закона или

                            учредительных документов)

На основании доверенности, удостоверенной ______________________

                                            (Ф.И.О. нотариуса,

                                                  округ)

"__" ______________ г., N в реестре ____________________________

По иным основаниям _____________________________________________

                      (наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование: ______________________________

                                     (наименование водного

                                            объекта)

________________________________________________________________

          (место расположения водного объекта, его

          части, участка испрашиваемой в пользование

         акватории (географические координаты участка

           водопользования, площадь акватории в км2)

________________________________________________________________

      (обоснование вида, цели и срока водопользования)

для: (нужное отметить)

- сброса сточных вод;

- строительства и реконструкции гидротехнических сооружений;

- создания стационарных и плавучих (подвижных) буровых установок

(платформ), морских плавучих (передвижных) платформ, морских

стационарных платформ и искусственных островов;

- строительства и реконструкции мостов, подводных переходов,

трубопроводов и других линейных объектов, если такие

строительство и реконструкция связаны с изменением дна и берегов

поверхностных водных объектов;

- разведки и добычи полезных ископаемых;

- проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ,

связанных с изменением дна и берегов поверхностных водных

объектов, за исключением случаев, предусмотренных частью 2

статьи 47 Водного кодекса Российской Федерации;

- подъема затонувших судов;

- сплава древесины (лесоматериалов);

- забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для

гидромелиорации земель;

- забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и сброса

сточных вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства);

- осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) в прудах,

образованных водоподпорными сооружениями на водотоках и с

акваторией площадью не более 200 гектаров, а также на водных

объектах, используемых в процессе функционирования мелиоративных

систем;

- осуществление прудовой аквакультуры (рыбоводства) на водных

объектах с акваторией площадью больше 200 гектаров, образованных

до 1980 года водоподпорными сооружениями на водотоках.

Сроком с "__" ____________ 20__ г. по "__" _____________ 20__ г.

    (указывается дата начала и окончания водопользования)

К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Настоящим заявлением я своей волей и в своем интересе

подтверждаю мое согласие (согласие моего доверителя) на

обработку моих персональных данных (персональных данных

доверителя) и персональных данных умершего (погибшего) в

Администрации города Симферополя Республики Крым в соответствии

со ст. 6 и ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" без права предоставления персональных

данных третьим лицам, за исключением случаев, установленных

законом.

За полноту и достоверность указанных в заявлении сведений несу

полную ответственность.

"__" __________20__г. Подпись /________________________________/

                                          (Ф.И.О.)

Начальник МКУ Департамент городского хозяйства администрации города Симферополя

Р.А. Гусынин