Приложение 4. Наряд-допуск на выполнение работ с пестицидами и (или) агрохимикатами

Приложение 4

                                                   УТВЕРЖДАЮ

                                          _______________________________

                                          должность, подпись руководителя

                                          "______" ____________ ______ г.

НАРЯД-ДОПУСК
на выполнение работ с пестицидами и (или) агрохимикатами

_________________________________________________________________________

         (адрес места производства работы, наименование участка)

Начало работы ____ ч ____ мин ____ число ____ месяц ____ год ____

Окончание работы ____ ч ____ мин ____ число ___ месяц ___ год ____

Ответственный руководитель работы _______________________________________

                                       (должность, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

с бригадой в составе __________ чел. ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (профессия, фамилия, инициалы всех работников)

Поручается выполнить следующее __________________________________________

_________________________________________________________________________

              (конкретное содержание, место, условия работы)

Меры безопасности _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Инструктаж по технике безопасности провел _______________________________

_________________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, инициалы, дата, подпись)

Наряд выдал _____________________________________________________________

                    (должность, фамилия, инициалы, дата, подпись)

Наряд и инструктаж получил ______________________________________________

                              (фамилия, инициалы, дата, час, подпись)