Приложение 5. Медицинская книжка работающего с пестицидами и агрохимикатами

Приложение 5

МЕДИЦИНСКАЯ КНИЖКА
работающего с пестицидами и агрохимикатами
N _______

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Место работы, адрес _____________________________________________________

Занимаемая должность, профессия _________________________________________

С какого года работает в контакте с пестицидами и(или) агрохимикатами ___

_________________________________________________________________________

Стаж предшествующей работы с другими профвредностями

(указать) _______________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Подпись владельца книжки

Подпись руководителя предприятия, учреждения

М.П.

Дата выдачи книжки "__" ___________ 19__ г.

Краткая характеристика условий труда:

_________________________________________________________________________

Профессия _______________________________________________________________

Выполняемая работа ______________________________________________________

Оборудование, инструмент ________________________________________________

Рабочее место - постоянное, временное (подчеркнуть)

Выделение препаратов 1-го класса опасности (указать) ____________________

других классов (указать основные) _______________________________________

Загрязнения кожи, спецодежды - да, нет (подчеркнуть)

Другие профессиональные вредности

Применяемые СИЗ

Дата              Подпись врача по гигиене труда

Сведения об изменениях условий труда (в связи с новой технологией, реконструкцией, модернизацией оборудования, вентиляции и т.д.).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ____________________________

Подпись врача по гигиене труда

Вводную гигиеническую подготовку по 14-часовой программе

прошел(ла) ______________________________________________________________

                               (дата, подпись врача)

Отметки о повторных инструктажах (дата). Подпись врача

"__" ___________ 19__ г.

Заключение медкомиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.            Подпись председателя медкомиссии

Примечание. Повторные заключения делаются на следующих страницах.