Приложение N 3. Выписка из реестра лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
Государственной жилищной инспекцией
Ростовской области государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами"

                                                                    Форма

                               кому: ____________________________________

 /------------------\                  (полное наименование юридического

 | Место нанесения  |                  лица/фамилия, имя и отчество (при

 |   двухмерного    |                      наличии) индивидуального

 | штрихового кода  |                   предпринимателя, фамилия, имя,

 \------------------/                 отчество уполномоченного лица, ИНН,

                                       ОГРН юридического лица либо ОРНИП

                                       индивидуального предпринимателя)

                                     ____________________________________

                                     (телефон, адрес электронной почты)

                                 Выписка

из реестра лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по

                   управлению многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

                   наименование лицензирующего органа

Выписка из реестра лицензий Ростовской области по состоянию на:

1. Статус лицензии:

2. Регистрационный номер лицензии:

3. Дата предоставления лицензии:

4. Номер и дата приказа о предоставлении лицензии, внесении  изменений  в

реестр лицензий

5. ______________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том  числе

фирменное  наименование,  и  организационно-правовая  форма  юридического

лица, адрес его  места  нахождения,  номер  телефона,  адрес  электронной

                                   почты)

6. ______________________________________________________________________

(фамилия,  имя  и  (в  случае,  если  имеется)  отчество  индивидуального

предпринимателя,  адрес  его  места  жительства,  номер   телефона, адрес

электронной  почты  государственный  регистрационный   номер     записи о

       государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

7. Идентификационный номер налогоплательщика:

8. Лицензируемый вид деятельности:

9. Персональные данные лицензиата(1)

Выписка носит информационный характер,  после  ее  составления  в  реестр

лицензий Ростовской области могли быть внесены изменения.

___________________  __________________ ___________________________

    (должность)           (подпись)        (расшифровка подписи)

------------------------------

     (1) В  случае,  если  выписка  запрашивается  непосредственно  таким

лицензиатом

------------------------------