Приложение N 1. Заявление о продлении срока действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
Государственной жилищной инспекцией
Ростовской области государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами"

                                                                    Форма

                  В Государственную жилищную инспекцию Ростовской области

                                Заявление

о продлении срока действия лицензии на осуществление предпринимательской

           деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Лицензия:

Дата выдачи: Номер:

Наименование органа, выдавшего лицензию:

Для юридического лица:

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы:

Адрес местонахождения юридического лица:

ОГРН:

ИНН:

Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ:

серия

N

дата:

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе:

серия

N

дата:

Контактный телефон:

Адрес электронной почты (в случае, если имеется):

Для индивидуального предпринимателя:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование:

серия

номер

выдан

(когда, кем)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указывается в соответствии с адресом места регистрации):

ОГРНИП:

ИНН:

Данные документа, подтверждающего внесение сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП:

серия

N

дата:

Данные документа, подтверждающего постановку индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе:

серия

N

дата:

Контактный телефон:

Адрес электронной почты (в случае, если имеется):

     Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата:

_________________________________________________________________________

      (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

     Прошу направить уведомление о продлении срока действия лицензии / об

отказе в продлении срока действия лицензии:

/-\

\-/  в   форме    электронного    документа,       подписанного усиленной

квалифицированной электронной подписью;

/-\

\-/  на бумажном носителе;

     Приложения (при наличии):

Дата заполнения: "___" _________ 20__ г.

_________________________________________  ____________ _________________

(наименование должности должностного лица    (подпись)      (Ф.И.О)

             лицензиата)

                М.П.