Приложение 3. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 3
к административному регламенту

                                             УТВЕРЖДАЮ

                                             ____________________________

                                                     (должность)

                                             ____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

                                             "__" ______________ 20___ г.

                                             М.П.

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                об установлении факта проживания в жилом

               помещении, находящемся в зоне чрезвычайной

         ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности

               заявителя в результате чрезвычайной ситуации

    ________________________________________________________________

        (реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской

              Федерации об отнесении сложившейся ситуации к

                              чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании ______________________________________

_____________________________________________________________, в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Провела _______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

            (дата)

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании __________________________________.

(нужное подчеркнуть)                     (указать, если факт проживания

                                                   установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

             Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерий нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении:	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно/невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	Доступно/недоступно
	2) наличие и состав общественного транспорта в районе	Возможно/невозможно
	проживания заявителя
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		Нарушено/не нарушено

     Факт  нарушения  условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации

устанавливается  по  состоянию  хотя  бы  одного из показателей указанных

критериев,  характеризующему  невозможность  проживания заявителя в жилом

помещении.

     Факт нарушения условий жизнедеятельности ___________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                   (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии: __________________________________________________

                             (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы)