Приложение 1. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к з

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                      заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

          дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

            СНИЛС, адрес места жительства (места пребывания))

единовременную  материальную   помощь  в   связи  с  нарушением   условий

жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов  источника

чрезвычайной ситуации: __________________________________________________

                           (причина нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

             (дата нарушения условий жизнедеятельности)

через __________________________________________________________________.

          (номер счета, БИК, наименование кредитной организации или

                           индекс отделения связи)

     Контактные данные заявителя: _______________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Адрес электронной почты: __________________________________________.

"__" ____________ ________ г. _________________ _________________________

       (дата)                (подпись заявителя)    (фамилия, инициалы)

"__" ____________ ________ г. _________________ _________________________

       (дата)              (подпись специалиста)    (фамилия, инициалы)