Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к з
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество
заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
_________________________________________________________________________
дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,
________________________________________________________________________,
СНИЛС, адрес места жительства (места пребывания))
единовременную материальную помощь в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника
чрезвычайной ситуации: __________________________________________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
________________________________________________________________________,
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
через __________________________________________________________________.
(номер счета, БИК, наименование кредитной организации или
индекс отделения связи)
Контактные данные заявителя: _______________________________________
Телефон: ___________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________.
"__" ____________ ________ г. _________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (фамилия, инициалы)
"__" ____________ ________ г. _________________ _________________________
(дата) (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.