Приложение 1. Заявление для предоставления государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                      заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

          дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

            СНИЛС, адрес места жительства (места пребывания))

единовременное пособие  в связи с  получением   мною  вреда   здоровью  в

результате чрезвычайной ситуации на территории: _________________________

________________________________________________________________________,

            (наименование субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

     (реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

                     определения суда о признании

________________________________________________________________________,

    гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате

                          чрезвычайной ситуации)

через __________________________________________________________________.

           (номер счета, БИК, наименование кредитной организации или

                             индекс отделения связи)

     Контактные данные заявителя: _______________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Адрес электронной почты: __________________________________________.

"__" ____________ ________ г. _________________ _________________________

       (дата)                (подпись заявителя)    (фамилия, инициалы)

"__" ____________ ________ г. _________________ _________________________

       (дата)              (подпись специалиста)    (фамилия, инициалы)