Приложение 2. Заявление на предоставление государственной услуги (для представителя заявителя)

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                      заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне,  представителю и (или) законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

_________________________________________________________________________

             данные документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

             адрес места жительства (места пребывания),

________________________________________________________________________,

      данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

единовременное пособие как члену семьи __________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо,

                     находившееся на иждивении)

_________________________________________________________________________

   (супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты

                    записи о заключении брака

_________________________________________________________________________

  (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись) (при наличии)

погибшего (умершего) ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего

                               (умершего), дата рождения,

_________________________________________________________________________

       реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

                 определения суда, подтверждающие факт гибели

_________________________________________________________________________

          (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории ________________________

________________________________________________________________________,

              (наименование субъекта Российской Федерации)

моим несовершеннолетним детям:

1. ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

                свидетельство о рождении (серия, номер, дата),

_________________________________________________________________________

 дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

_________________________________________________________________________

          выданного компетентным органом иностранного государства)

2. ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,

              свидетельство о рождении (серия, номер, дата),

_________________________________________________________________________

  дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

________________________________________________________________________,

          выданного компетентным органом иностранного государства)

иным лицам,  представителем и  (или)  законным  представителем  которых я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

_________________________________________________________________________

             данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

2. ______________________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

________________________________________________________________________,

             данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)

через __________________________________________________________________.

           (номер счета, БИК, наименование кредитной организации или

                            индекс отделения связи)

              (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                       или через организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя: _______________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Адрес электронной почты: __________________________________________.

"__" ____________ ________ г. _________________ _________________________

       (дата)                (подпись заявителя)    (фамилия, инициалы)

"__" ____________ ________ г. _________________ _________________________

       (дата)              (подпись специалиста)    (фамилия, инициалы)