Приложение N 20. Список доверенных лиц кандидата (избирательного объединения, выдвинувшего кандидата, список кандидатов)

Приложение N 20
к Перечню и примерным формам документов, представляемых
в избирательные комиссии при проведении выборов депутатов
представительных органов муниципальных образований
в Республике Хакасия

Список
доверенных лиц кандидата (избирательного объединения, выдвинувшего кандидата, список кандидатов)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата; наименование избирательного объединения)

выдвинутого по ____________________________________________________________

(наименование избирательного округа)

на выборах депутатов ______________________________________________________

(наименование представительного органа

муниципального образования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт	Место работы (службы), занимаемая должность (род занятий)	Является ли государственным или муниципальным служащим РФ или РХ	Адрес места жительства, контактный телефон
1.
...
5.

_______________________________ ______________ ____________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

____________________

(дата)

МП

(если избирательное объединение

является юридическим лицом))