Приложение N 2. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем избирательного объединения

Приложение N 2
к примерному решению съезда (конференции, собрания)
или уполномоченного органа избирательного объединения

В территориальную избирательную комиссию

________________________________________

(наименование территориальной

избирательной комиссии)

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем избирательного

объединения _______________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

по вопросам _______________________________________________________________

(вид полномочий)

при проведении выборов депутатов __________________________________________

(наименование представительного органа
муниципального образования)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "___" _________ _____ года,

вид документа _____________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
Российской Федерации)

__________________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
Российской Федерации)

выдан ____________________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,
заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства ____________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района,
города, иного населенного пункта,

__________________________________________________________________________,

улица, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартира)

номер телефона ___________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом населенного пункта)

Даю согласие ______________________________________________________________

(наименование территориальной избирательной комиссии)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации,

обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________________

(подпись)

_________________________

(дата)