Приложение N 11. Заявление о согласии избирательному объединению баллотироваться кандидатом в депутаты муниципального образования

Приложение N 11
к Перечню и примерным формам документов, представляемых
в избирательные комиссии при проведении выборов депутатов
представительных органов муниципальных образований
в Республике Хакасия

В территориальную избирательную комиссию

___ _____________________________________

(наименование территориальной

избирательной комиссии)

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие избирательному объединению ___________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом в депутаты _____________________________________

(наименование представительного органа
муниципального образования)

по единому избирательному округу.

Обязуюсь в случае избрания меня депутатом _____________________________

(наименование представительного органа
муниципального образования)

прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата

представительного органа муниципального образования.

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому избирательному

объединению на выдвижение меня кандидатом в депутаты ______________________

___________________________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования)

в составе списка кандидатов по единому избирательному округу, по

какому-либо одномандатному (многомандатному) избирательному округу и не

выдвигал(а) свою кандидатуру на выборах депутатов _________________________

_________________________________________________ в порядке самовыдвижения.

(наименование представительного органа

муниципального образования)

Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, не имеется.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "___" _________ _____ года,

место рождения ____________________________________________________________

(указывается место рождения согласно паспорту или документу,

заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства ____________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

___________________________________________________________________________

иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)

вид документа _____________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

__________________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан ____________________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

или документ, заменяющий паспорт гражданина)

ИНН ______________________________________________________________________,

(идентификационный номер налогоплательщика указывается при его наличии)

СНИЛС ____________________________________________________________________,

гражданство ______________________________________________________________,

профессиональное образование ______________________________________________

(при наличии профессионального образования

__________________________________________________________________________,

с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года

ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий _______

__________________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при

их отсутствии - род занятий)

__________________________________________________________________________,

(сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе и

наименование представительного органа, депутатом которого является

кандидат)

__________________________________________________________________________,

(принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению,

статус в этой политической партии, этом общественном объединении)

___________________________________________________________________________

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

имеется судимость, если судимость снята или погашена, также сведения

о дате снятия или погашения судимости)

___________________________________________________________________________

(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим

функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным

с выполняющим функции иностранного агента лицом)

Даю согласие окружной избирательной комиссии на автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________________________ _______________________________________

(подпись собственноручно) (фамилия, имя, отчество

указывается кандидатом собственноручно)

_______________________________________

(дата внесения подписи указывается

кандидатом собственноручно)

Примечания:

1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом подпись, расшифровка подписи кандидата и дата ее внесения ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата и при условии указания этих же сведений в заявлении о согласии баллотироваться и представления документа, подтверждающего указанные сведения. В этом случае в избирательных документах используется полное наименование политической партии, общественного объединения, если оно состоит не более чем из семи слов.

3. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

4. В сведениях об образовании указывается уровень профессионального образования: среднее профессиональное образование, высшее образование бакалавриат, специалитет, магистратура. При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия, номер и дата выдачи. В заявлении указываются сведения только о наличии профессионального образования. В случае отсутствия профессионального образования в заявлении о согласии баллотироваться указывается: "профессионального образования не имею".

5. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (в редакции Федерального закона от 9 марта 2016 года N 66-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации о выборах и референдумах и иные законодательные акты Российской Федерации"). Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слово ", снята" и дата снятия или слово ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -".

6. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, указывается "физическое лицо, выполняющее функции иностранного агента"; если является кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, указывается "кандидат, аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом". Если кандидат не является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.