Приложение N 21. Заявление о даче согласия кандидату (избирательному объединению) быть доверенным лицом на выборах депутатов

Приложение N 21
к Перечню и примерным формам документов, представляемых
в избирательные комиссии при проведении выборов депутатов
представительных органов муниципальных образований
в Республике Хакасия

В _____________________________________

(наименование избирательной комиссии)

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие кандидату (избирательному объединению) _______________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата, наименование избирательного объединения)

быть доверенным лицом на выборах депутатов ________________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование представительного органа муниципального образования)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "___"_________ _____ года,

адрес места жительства ___________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпуса и квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий

__________________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при

их отсутствии - род занятий)

гражданство ______________________________________________________________,

вид документа _____________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

__________________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан ____________________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

или документ, заменяющий паспорт гражданина)

контактный телефон ___________________________________________________.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные статьей

43 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие в референдуме граждан Российской Федерации".

____________________ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

________________________

(дата)