Приложение N 4. Заявление о согласие избирательному объединению баллотироваться кандидатом в депутаты

Приложение N 4
к Перечню и примерным формам документов, представляемых
в избирательные комиссии при проведении выборов депутатов
представительных органов муниципальных образований
в Республике Хакасия

В территориальную избирательную комиссию

________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие избирательному объединению ___________________________________

(наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом в депутаты по _______ мандатному избирательному

округу N ___ на выборах депутатов _________________________________________

(наименование представительного органа
муниципального образования)

Обязуюсь в случае избрания меня депутатом _____________________________

(наименование представительного органа
муниципального образования)

прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата

представительного органа.

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому избирательному

объединению на выдвижение меня кандидатом по какому-либо иному

одномандатному (многомандатному) избирательному округу и не выдвигал(а)

свою кандидатуру по какому-либо иному одномандатному (многомандатному)

избирательному округу на выборах депутатов

_________________________________________________ в порядке самовыдвижения.

(наименование представительного органа

муниципального образования)

Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, не имеется.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения "___" _________ _____ года,

место рождения ____________________________________________________________

(указывается место рождения согласно паспорту или документу,

заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства ____________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

___________________________________________________________________________

иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)

вид документа _____________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

__________________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан ____________________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт
или документ, заменяющий паспорт гражданина)

ИНН ______________________________________________________________________,

(идентификационный номер налогоплательщика указывается при его наличии)

СНИЛС ____________________________________________________________________,

гражданство ______________________________________________________________,

профессиональное образование ______________________________________________

(при наличии профессионального образования

__________________________________________________________________________,

с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года

ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий _______

__________________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при

их отсутствии - род занятий)

__________________________________________________________________________,

(сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе и

наименование представительного органа, депутатом которого является

кандидат)

__________________________________________________________________________,

(принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению,

статус в этой политической партии, этом общественном объединении)

___________________________________________________________________________

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

имеется судимость, если судимость снята или погашена, также сведения

о дате снятия или погашения судимости)

___________________________________________________________________________

(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим

функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным

с выполняющим функции иностранного агента лицом)

Даю согласие избирательной комиссии на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а

именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________________ _______________________________________

(подпись собственноручно) (фамилия, имя, отчество

указывается кандидатом собственноручно)

_____________________________________

(дата внесения подписи указывается

кандидатом собственноручно)

Примечание:

1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом подпись, расшифровка подписи кандидата и дата ее внесения ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата и при условии указания этих же сведений в заявлении о согласии баллотироваться и представления документа, подтверждающего указанные сведения. В этом случае в избирательных документах используется полное наименование политической партии, общественного объединения, если оно состоит не более чем из семи слов.

3. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов