Приложение N 13. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем кандидата в депутаты

Приложение N 13
к Перечню и примерным формам документов, представляемых
в избирательные комиссии при проведении выборов депутатов
представительных органов муниципальных образований
в Республике Хакасия

В окружную избирательную комиссию ___

мандатного избирательного округа N __

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем кандидата в депутаты

__________________________________________________________________________,

(наименование представительного органа муниципального образования)

выдвинутого по ______ мандатному избирательному округу N _______.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения: "___" ___________ ______ года

вид документа _________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Российской Федерации)

выдан - ___________________________________________________________________

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

___________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при

отсутствии основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта, улицы,

___________________________________________________________________________

номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - __________________________________________________________

(указывается с телефонным кодом населенного пункта

или региона)

____________________ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

________________________

(дата)