Приложение N 12. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение N 12
к Перечню и примерным формам документов, представляемых
в избирательные комиссии при проведении выборов депутатов
представительных органов муниципальных образований
в Республике Хакасия

В окружную избирательную комиссию ___

мандатного избирательного округа N __

Заявление
кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый ____________________________________________________________

(наименование избирательного объединения
или в порядке самовыдвижения)

на выборах депутатов _________________________________________________,

(наименование представительного органа
муниципального образования)

назначаю своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам:

______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения: "___" ___________ ______ года,

вид документа ________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт

гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ________________________,

(серия, номер паспорта или

документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации)

выдан - ______________________________________________________________,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

______________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

при отсутствии основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - ______________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта,

______________________________________________________________________,

улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _____________________________________________________,

(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

объем полномочий _____________________________________________________.

(указывается объем полномочий согласно доверенности,

удостоверенной нотариально)

____________________ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

________________________

(дата)