Приложение 1. Заявка на предоставление субсидий из бюджета Тербунского муниципального района на возмещение перевозчикам недополученных доходов в связи с осуществлением регулярных перевозок по внутримуниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам по территории Тербунского муниципального района

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидий из бюджета
Тербунского муниципального
района на возмещение
перевозчикам недополученных
доходов в связи с осуществлением
социально значимых перевозок
пассажиров автомобильным
пассажирским транспортом
общего пользования
во внутримуниципальном
сообщении по территории
Тербунского муниципального
района по регулируемым тарифам

Главе Тербунского

муниципального района

______________________

______________________

Заявка
на предоставление субсидий из бюджета Тербунского муниципального района на возмещение перевозчикам недополученных доходов в связи с осуществлением регулярных перевозок по внутримуниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам по территории Тербунского муниципального района

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии

_________________________________________________________________________ __

(наименование претендента)

претендует на получение субсидии на возмещение перевозчикам недополученных доходов в связи с осуществлением регулярных перевозок по внутримуниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам по территории Тербунского района.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие просроченной задолженности перед бюджетом Тербунского муниципального района подтверждаю.

Подтверждаю, что ______________________________

(наименование перевозчика)

не является получателем средств бюджета Тербунского муниципального района в соответствии с иными нормативными правовыми актами района на возмещение перевозчикам недополученных доходов в связи с осуществлением регулярных перевозок по внутримуниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам по территории Тербунского района в текущем финансовом году.

Уведомление прошу направлять следующим способом: _____________________.

Претендент подтверждает, что ознакомлен с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных разъяснены.

1.	Полное наименование перевозчика
2.	Краткое наименование перевозчика
3.	Юридический адрес (место нахождения)
4.	Данные свидетельства о государственной регистрации в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя
5.	Банковские (платежные) реквизиты для перечисления субсидий:
6.	ИНН
7.	КПП
8.	Номер расчетного счета
9.	Наименование банка
10.	БИК
11.	Номер корсчета

Перевозчик (руководитель)

______________ ________________________________

(подпись) (расшифровка)

М.П.