Приложение N 1. Протокол осмотра

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по промышленной политике,
инновациям и торговле
Санкт-Петербурга
от 30.06.2022 г. N 2701-р

                                                                    Форма

                             Протокол осмотра

"____"________________ 202___ г.                   Санкт-Петербург,

   (дата составления)                       (место составления протокола)

Осмотр начат   "_____" _____________ 202__ в ___ час. ___ мин.

               (дата, время начала осмотра)

Осмотр окончен "_____" _____________ 202__ в ___ час. ___ мин.

            (дата, время окончания осмотра)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Комитета по промышленной политике, инновациям и торговле Санкт-Петербурга

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)

в рамках  осуществления  федерального   государственного    лицензионного

контроля (надзора) за деятельностью по заготовке, хранению, переработке и

реализации  лома  черных  металлов,  цветных   металлов   на   территории

Санкт-Петербурга на основании статьи 76 Федерального закона  от  31  июля

2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле  (надзоре)  и  муниципальном

контроле в Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

       (дата и номер решения (задания) о проведении контрольного

                     (надзорного) мероприятия)

в   присутствии    гражданина,    являющегося     контролируемым   лицом,

руководителя,  иного  должностного  лица,  уполномоченного  представителя

контролируемого лица

_________________________________________________________________________

                          (должность, Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

                           (должность, ФИО)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (указывается документ, подтверждающий

                                  правоспособность (при наличии)

являющегося представителем ______________________________________________

________________________________________________________________________,

        (организационно-правовая форма, наименование юридическою лица;

                    ФИО индивидуального предпринимателя)

проведен осмотр:

_________________________________________________________________________

     (наименование территорий, помещений и иных объектов, предметов)

принадлежащих

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (организационно-правовая форма, наименование, ОГРН, ИНН, адрес места

    нахождения, контактные данные (телефон, факс), ФИО руководителя

    юридического лица; ФИО, ОГРНИП, ИНН, адрес регистрации, контактные

   данные (телефон, факс) индивидуальною предпринимателя (при наличии)

расположенных по адресу: Санкт-Петербург, _______________________________

_________________________________________________________________________

        (адрес места нахождения осмотренных помещений, территорий и

                    находящихся там вещей и документов)

В ходе осмотра проводилась(ись):

_________________________________________________________________________

                      (фотосъемка, видео-, аудиозапись)

В результате осмотра установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу осмотра прилагается(ются):

_________________________________________________________________________

                (прилагаемые документы, схемы, фототаблицы)

Особые отметки:

_________________________________________________________________________

  (факты отказа в доступе на территорию, в помещения и иным  объектам,

                               предметам)

_________________________________________________________________________

     Замечания,    заявления,    сделанные    лицами,     присутствующими

(участвующими) при осмотре:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи  лиц,  принимавших  участие   (присутствовавших)     в (при)

проведении осмотра:

Должностное(ые) лицо(а),

проводивший(ие) осмотр:

_________________________            ____________________________________

     (подпись)                                  (фамилия, инициалы)

_________________________            ____________________________________

     (подпись)                                  (фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо,

представитель контролируемого лица:

_________________________            ____________________________________

     (подпись)                                  (фамилия, инициалы)

     (подпись) (фамилия, инициалы)

Иные участвующие лица:

_________________________            ____________________________________

     (подпись)                                  (фамилия, инициалы)