Приложение 3. Заявка о прекращении (досрочном прекращении) права пользования участком недр местного значения и снятия с государственного учета лицензии на право пользование недрами

Приложение 3
к Административному регламенту

Форма
Заявки о предоставлении Государственной услуги в соответствии с подпунктом 6.1.2 пункта 6.1 Административного регламента

                                   В Министерство природных ресурсов

                                   и экологии Алтайского края

Заявка
о прекращении (досрочном прекращении) права пользования участком недр местного значения и снятия с государственного учета лицензии на право пользования недрами

Наименование субъекта предпринимательской деятельности (Заявителя):

____________________________________________________________________

       (для юридических лиц - полное наименование, включая

                  организационно-правовую форму;

___________________________________________________________________.

 для индивидуальных предпринимателей или иностранных граждан - ФИО,

           данные документа, удостоверяющего личность)

Руководитель (для юридических лиц): _______________________________.

                                            (должность, ФИО)

Юридический адрес (адрес регистрации): ____________________________.

Фактический адрес: ________________________________________________.

Контактные телефоны: ______________________________________________.

Факс: _____________________________________________________________.

Адрес эл. почты: __________________________________________________.

ОГРН/ОГРНИП: ______________________________________________________.

ИНН: ______________________________________________________________.

ОКАТО/ОКТМО _______________________________________________________.

Прошу ______________________________________________________________

             (прекратить/досрочно прекратить - нужное указать)

право пользования участком недр  местного   значения   и   снять   с

государственного учета лицензию на пользование недрами.

Реквизиты лицензии на пользование недрами: ________________________.

                                        (серия, номер, вид лицензии,

                                           срок окончания действия)

Вид и целевое назначение работ: ___________________________________.

                            (указывается в соответствии с лицензией)

Наименование участка недр: ________________________________________.

местного значения          (указывается в соответствии с лицензией)

Площадь участка недр местного значения: ____________ га.

Участок недр расположен: __________________________________________.

                          (указывается в соответствии с лицензией)

Основание прекращения (досрочного прекращения)   права   пользования

участком недр местного значения:

____________________________________________________________________

     (указывается основание в соответствии со статьей 20 Закона

       Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах")

Дата прекращения (досрочного прекращения) права пользования участком

недр местного значения (с учетом условий   пользования   недрами   к

лицензии на пользование недрами  и   требований   статьи 21   Закона

Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах"):

с __________________.

     (дд/мм/гггг)

_____________________   __________________   _______________________

должность Заявителя -   подпись Заявителя         ФИО Заявителя

при наличии должности

                        печать

                        (при наличии печати)

наименование и реквизиты

документа, подтверждающего

полномочия Заявителя

на подписание Заявки