Приложение 5. Заявка об ограничении права пользования участком недр местного значения

Приложение 5
к Административному регламенту

Форма
Заявки о предоставлении Государственной услуги в соответствии с подпунктом 6.1.2 пункта 6.1 Административного регламента

                                   В Министерство природных ресурсов

                                   и экологии Алтайского края

Заявка
об ограничении права пользования участком недр местного значения

Наименование субъекта предпринимательской деятельности (Заявителя):

____________________________________________________________________

         (для юридических лиц - полное наименование, включая

                    организационно-правовую форму;

___________________________________________________________________.

 для индивидуальных предпринимателей или иностранных граждан - ФИО,

             данные документа, удостоверяющего личность)

Руководитель (для юридических лиц): ________________________________

                                            (должность, ФИО)

Юридический адрес (адрес регистрации): _____________________________

____________________________________________________________________

Фактический адрес: _________________________________________________

____________________________________________________________________

Контактные телефоны: ______________________________________________.

Факс: _____________________________________________________________.

Адрес эл. почты: __________________________________________________.

ОГРН/ОГРНИП: ______________________________________________________.

ИНН: ______________________________________________________________.

ОКАТО/ОКТМО _______________________________________________________.

Прошу ограничить право пользования участком недр местного значения.

Реквизиты лицензии на пользование недрами: ________________________.

                                        (серия, номер, вид лицензии,

                                          срок окончания действия)

Вид и целевое назначение работ: ___________________________________.

                            (указывается в соответствии с лицензией)

____________________________________________________________________

Наименование участка недр местного значения: ______________________.

                                         (указывается в соответствии

                                                 с лицензией)

Площадь участка недр местного значения: ________________________ га.

                                      (указывается в соответствии

                                              с лицензией)

Участок недр расположен: __________________________________________.

                          (указывается в соответствии с лицензией)

____________________________________________________________________

Основание приостановления права пользования участком недр   местного

значения: __________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (указывается основание в соответствии со статьей 20.2 Закона

       Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах")

Период ограничения права пользования участком недр местного значения:

с _______________ до ________________.

    (дд/мм/гггг)       (дд/мм/гггг)

_____________________   ___________________   ______________________

должность Заявителя -    подпись Заявителя        ФИО Заявителя

при наличии должности

                        печать

                        (при наличии печати)