Приложение 1. Заявка на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора Курганской области "Лучший ИТ-наставник Курганской области"

Приложение 1
к Положению об областном конкурсе
на предоставление гранта Губернатора
Курганской области "Лучший
ИТ-наставник Курганской области"

                                  Департамент информационных технологий и

                                  цифрового развития Курганской области

                                  640000, г. Курган, ул. Гоголя, д. 56

                             Заявка

   на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора

        Курганской области "Лучший ИТ-наставник Курганской области"

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. претендента на участие в конкурсе)

     Прошу  рассмотреть  мою кандидатуру для участия в областном конкурсе

на    предоставление    гранта  Губернатора  Курганской  области  "Лучший

ИТ-наставник  Курганской  области"  (далее  -  конкурс).  Для  участия  в

конкурсе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения
Данные документа, удостоверяющего личность
Должность, наименование организации
Сведения об образовании
Специальность
Стаж работы
Квалификационная категория
Номер контактного телефона
Адрес электронной почты
Дополнительная информация (указывается по усмотрению претендента)

     Реквизиты    счета  (для  перечисления  гранта  в  случае  признания

победителем конкурса): __________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Достоверность    информации,    представленной   в  составе  заявки,

подтверждаю;

     ознакомлен  (-а) с Положением о областном конкурсе на предоставление

гранта  Губернатора  Курганской  области  "Лучший ИТ-наставник Курганской

области";

     осведомлен  (-а)  о  том,  что итоги конкурса подлежат размещению на

официальном  сайте  Департамента  информационных  технологий  и цифрового

развития  Курганской  области  в  информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет";

     подтверждаю  согласие  на  передачу информации, указанной в заявке и

прилагаемых  к  ней  документах  (в  том  числе  персональных данных), по

открытым    каналам    связи    информационно-телекоммуникационной   сети

"Интернет".

____________________ ____________________________ _______________________

(дата подачи заявки)     (подпись претендента      (расшифровка подписи)

                         на участие в конкурсе)

     Перечень документов, прилагаемых к заявке:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     6.

     7.

     8.

     9.

     10.

     Приложение: на _____ л. в _____ экз.