Приложение 1. Заявка на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора Курганской области "Лучший ветеринарный врач Курганской области"

Приложение 1
к Положению об областном конкурсе
на предоставление гранта Губернатора
Курганской области "Лучший ветеринарный
врач Курганской области"

                                                 В Управление ветеринарии

                                                 Курганской области

                                Заявка

   на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора

    Курганской области "Лучший ветеринарный врач Курганской области"

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника конкурса

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (в какой номинации участвует)

2. Место работы _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное и сокращенное наименование, юридический адрес Учреждения,

_________________________________________________________________________

             контактный телефон, адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество (при наличии) должность руководителя Учреждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Наименование кредитной организации и счет участника конкурса

_________________________________________________________________________

5. К заявке прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

     Достоверность    информации,    представленной   в  составе  заявки,

подтверждаю;

     ознакомлен    (-а)    с    Положением    об  областном  конкурсе  на

предоставление    гранта    Губернатора    Курганской    области  "Лучший

ветеринарный врач Курганской области";

     осведомлен  (-а)  о  том,  что итоги конкурса подлежат размещению на

официальных    сайтах   Правительства  Курганской  области  и  Управления

ветеринарии  Курганской области в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет".

Участник конкурса/руководитель организации __________/___________________

                                           (подпись)  (инициалы, фамилия)

     М.П.

(при наличии)                              Дата