Приложение 1. Заявка на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора Курганской области "За развитие массового спорта в Курганской области"

Приложение 1
к Положению об областном конкурсе
на предоставление гранта Губернатора
Курганской области "За развитие
массового спорта в Курганской области"

                                   Управление по физической культуре и

                                   спорту Курганской области

                                   640006, г. Курган, ул. Савельева, д. 5

                                  Заявка

  на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора

  Курганской области "За развитие массового спорта в Курганской области"

Номинация _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Фамилия, имя, отчество (пр наличии) участника конкурса - физического

         лица или наименование физкультурно-спортивной организации)

_________________________________________________________________________

1. Общие сведения об участнике конкурса - физическом лице
Занимаемая должность
Возраст
Образование
Общий стаж работы
Телефон
Адрес электронной почты (при наличии)
Государственные и ведомственные награды, поощрения
Наименование организации, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя организации (в случае подачи заявки физкультурно-спортивной организацией, спортивной федерацией)
2. Сведения об участнике конкурса - физкультурно-спортивной организации
Наименование
Телефон
Адрес электронной почты (при наличии)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя физкультурно-спортивной организации (спортивной федерации)
3. Характеристика деятельности участника конкурса (исходя из установленных критериев оценки, не менее 1 листа формата А4)

     Реквизиты    счета  (для  перечисления  гранта  в  случае  признания

победителем конкурса): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность    информации,    представленной   в  составе  заявки,

подтверждаю;

     ознакомлен    (-а)    с    Положением    об  областном  конкурсе  на

предоставление    гранта  Губернатора  Курганской  области  "За  развитие

массового спорта в Курганской области";

     осведомлен  (-а)  о  том,  что итоги конкурса подлежат размещению на

официальных  сайтах  Правительства  Курганской  области  и  Управления по

физической        культуре      и    спорту    Курганской    области    в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";

     подтверждаю  согласие  на  передачу информации, указанной в заявке и

прилагаемых  к  ней  документах, по открытым каналам связи информационно-

телекоммуникационной сети "Интернет".

______________________ ____________________________ _____________________

 (дата подачи заявки)  (подпись участника конкурса/ (расшифровка подписи)

                         руководителя организации)

     Перечень документов, прилагаемых к заявке:

     1.

     2.

     Приложение: на _____ л. в _____ экз.