Приложение 1. Заявка на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора Курганской области "Лучший спортсмен Курганской области"

Приложение 1
к Положению об областном конкурсе на предоставление
гранта Губернатора Курганской области
"Лучший спортсмен Курганской области"

                                               В Управление по физической

                                               культуре и спорту

                                               Курганской области

                                    Заявка

   на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора

       Курганской области "Лучший спортсмен Курганской области"

номинация _______________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника конкурса ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Для участия в конкурсе сообщаем следующие сведения:

1. Общие сведения об участнике конкурса
Вид спорта
Дата рождения
Номер контактного телефона
Адрес электронной почты (при наличии)
Адрес места жительства
2. Сведения о физкультурно-спортивной организации, в которой занимается спортсмен
Наименование организации, ОГРН
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии)
Контактный телефон
Адрес электронной почты (при наличии)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя организации
3. Результаты выступлений спортсмена на официальных всероссийских и международных спортивных соревнованиях, за последние четыре года, предшествующие году подачи заявки
Наименование спортивного соревнования, дата и место проведения		Спортивная дисциплина и место, занятое спортсменом

     3.  Реквизиты  счета  (для  перечисления  гранта  в случае признания

победителем конкурса): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Достоверность    информации,    представленной   в  составе  заявки,

подтверждаю;

     ознакомлен    (-а)    с    Положением    об  областном  конкурсе  на

предоставление  гранта  Губернатора  Курганской области "Лучший спортсмен

Курганской области";

     осведомлен  (-а)  о  том,  что итоги конкурса подлежат размещению на

официальных  сайтах  Правительства  Курганской  области  и  Управления по

физической        культуре      и    спорту    Курганской    области    в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";

     подтверждаю  согласие  на  передачу информации, указанной в заявке и

прилагаемых    к    ней    документах,    по    открытым   каналам  связи

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

______________________ ____________________________ _____________________

 (дата подачи заявки)  (подпись участника конкурса/ (расшифровка подписи)

                         руководителя организации)

     Перечень документов, прилагаемых к заявке:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     6.

     7.

     8.

     9.

     10.

     Приложение: на _____ л. в _____ экз.