Приложение 1. Заявка на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора Курганской области "Лучший работник лесного хозяйства Курганской области"

Приложение 1
к Положению об областном конкурсе на предоставление
гранта Губернатора Курганской области "Лучший
работник лесного хозяйства Курганской области"

                                      В Департамент гражданской защиты,

                                      охраны окружающей среды и природных

                                      ресурсов Курганской области

                                   Заявка

  на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора

Курганской области "Лучший работник лесного хозяйства Курганской области"

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. претендента на участие в конкурсе)

по номинации ____________________________________________________________

     Прошу  рассмотреть  мою кандидатуру для участия в областном конкурсе

на  предоставление гранта Губернатора Курганской области "Лучший работник

лесного  хозяйства  Курганской  области" (далее - конкурс). Для участия в

конкурсе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения
Данные документа, удостоверяющего личность
Должность, наименование организации
Сведения об образовании
Стаж работы
Номер контактного телефона
Адрес электронной почты
Дополнительная информация (указывается по усмотрению претендента)

     Реквизиты    счета  (для  перечисления  гранта  в  случае  признания

победителем конкурса): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность    информации,    представленной   в  составе  заявки,

подтверждаю.

     Ознакомлен    (-а)     с    Положением    о  областном  конкурсе  на

предоставление  гранта  Губернатора  Курганской  области "Лучший работник

лесного хозяйства Курганской области".

     Осведомлен  (-а)  о  том,  что итоги конкурса подлежат размещению на

официальных   сайтах  Правительства  Курганской  области  и  Департамента

гражданской    защиты,  охраны  окружающей  среды  и  природных  ресурсов

Курганской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

     Подтверждаю  согласие  на  передачу информации, указанной в заявке и

прилагаемых  к  ней  документах  (в  том  числе  персональных данных), по

открытым    каналам    связи    информационно-телекоммуникационной   сети

"Интернет".

__________________________   _______________   __________________________

   (дата подачи заявки)          (подпись)        (расшифровка подписи)

     Перечень документов, прилагаемых к заявке:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     Приложение: на _____ л. в _____ экз.