Приложение 1. Заявка на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора Курганской области "Лучший молодой руководитель образовательной организации"

Приложение 1
к Положению об областном конкурсе на предоставление
гранта Губернатора Курганской области "Лучший
молодой руководитель образовательной организации"

                                              В Департамент образования и

                                              науки Курганской области

                                   Заявка

   на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора

            Курганской области "Лучший молодой руководитель

                       образовательной организации"

_________________________________________________________________________

                (Фамилия, Имя, Отчество участника кандидата)

представляет для участия в областном конкурсе на предоставление    гранта

Губернатора     Курганской    области  "Лучший    молодой    руководитель

образовательной организации" следующие сведения:

Фамилия, имя, отчество кандидата
Возраст кандидата на момент подачи заявки
Полное наименование образовательной организации
Юридический адрес и фактическое место нахождения образовательной организации
Стаж кандидата в указанной должности
Адрес электронной почты
Номер телефона
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Наименование банка
Номер корреспондентского счета

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. кандидата)

     достоверность    информации,    представленной   в  составе  заявки,

подтверждаю;

     ознакомлен    (-а)    с    Положением    об  областном  конкурсе  на

предоставление  гранта  Губернатора  Курганской  области  "Лучший молодой

руководитель образовательной организации";

     осведомлен  (-а)  о  том,  что итоги конкурса подлежат размещению на

официальном  сайте  Департамента образования и науки Курганской области в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";

     подтверждаю  согласие  на  передачу информации, указанной в заявке и

прилагаемых  к  ней  документах  (в  том  числе  персональных данных), по

открытым    каналам    связи    информационно-телекоммуникационной   сети

"Интернет".

______________________ ____________________________ _____________________

 (дата подачи заявки)       (подпись кандидата)     (расшифровка подписи)

     Перечень документов, прилагаемых к заявке:

     1.

     2.

     3.

     4.

     Приложение: на _____ л. в _____ экз.