Приложение 1. Заявка на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора Курганской области "Лучший наставник интеллектуального развития детей"

Приложение 1
к Положению об областном конкурсе на предоставление
гранта Губернатора Курганской области "Лучший
наставник интеллектуального развития детей"

                                              В Департамент образования и

                                              науки Курганской области

                                 Заявка

    на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора

   Курганской области "Лучший наставник интеллектуального развития детей"

_________________________________________________________________________

                (Фамилия, Имя, Отчество участника конкурса)

представляет для участия в областном конкурсе на предоставление    гранта

Губернатора Курганской области  "Лучший    наставник    интеллектуального

развития детей" следующие сведения:

Фамилия, имя, отчество участника конкурса
Адрес места регистрации участника конкурса
Адрес места постоянного проживания участника конкурса
Занимаемая должность в организации, осуществляющей образовательную деятельность (полное наименование учреждения в соответствии с Уставом)
Юридический адрес организации, осуществляющей образовательную деятельность
Адрес электронной почты
Номер телефона
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Наименование банка
Номер расчетного счета

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. участника конкурса)

     достоверность     информации,    представленной    в составе заявки,

подтверждаю;

     ознакомлен    (-а)    с    Положением    об  областном  конкурсе  на

предоставление  гранта  Губернатора  Курганской области "Лучший наставник

интеллектуального развития детей";

     осведомлен  (-а)  о  том,  что итоги конкурса подлежат размещению на

официальном    сайте  Правительства  Курганской  области  и  Департамента

образования        и        науки        Курганской        области      в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";

     подтверждаю  согласие  на  передачу информации, указанной в заявке и

прилагаемых  к  ней  документах  (в  том  числе  персональных данных), по

открытым    каналам    связи    информационно-телекоммуникационной   сети

"Интернет".

______________________ ____________________________ _____________________

 (дата подачи заявки)  (подпись участника конкурса) (расшифровка подписи)

     Перечень документов, прилагаемых к заявке:

     1.

     2.

     3.

     4.

     Приложение: на _____ л. в _____ экз.