Приложение N 3. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера федерального, межрегионального и регионального характера

Приложение N 3
к Порядку
назначения и выплаты единовременного пособия
членам семей граждан, погибших (умерших)
в результате чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера федерального,
межрегионального и регионального характера

                                                       Утверждаю

                                                  Глава администрации

                                               __________________________

                                                   (городского округа,

                                                  муниципального района)

                                                    Пензенской области

                                               __________________________

                                                (И.О. Фамилия) (подпись)

                                               "___" ____________ 20__ г.

                                                     мп

         Список граждан, нуждающихся в получении единовременного

      пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате

        чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

        федерального, межрегионального и регионального характера,

          в результате _______________________________________

                        (наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина	Дата рождения	Адрес проживания	Документ, удостоверяющий личность			Размер единовременного пособия (рублей)
				вид документа	серия и номер	кем выдан и когда
Итого

Уполномоченное должностное лицо

городского округа (муниципального

района) Пензенской области                 ______________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)