Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия гражданам, получившим вред здоровью в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера федерального, межрегионального и регионального характера

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты единовременного пособия
гражданам, получившим вред здоровью
в результате чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера федерального,
межрегионального и регионального характера

                                        Министру труда, социальной защиты

                                          и демографии Пензенской области

                              Заявление

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

           удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия  гражданам,  получившим  вред  здоровью в

результате чрезвычайных  ситуаций  природного  и  техногенного  характера

федерального,   межрегионального  и  регионального  характера,  в   связи

с получением мною вреда здоровью в  результате  чрезвычайной  ситуации на

территории: ____________________________________________________________,

                   (наименование субъекта Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

      (реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи)

       или определения суда о признании гражданина пострадавшим

    и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                 или через организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

Телефон: _____________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ________________________________________

Расчетный счет: ______________________________________

Наименование банка: __________________________________

БИК __________________________________________________

ИНН __________________________________________________

КПП __________________________________________________

Номер банковской карты _______________________________

"___" _______________ г.   ____________________   _______________________

          Согласие на обработку персональных данных (образец)

Согласие на обработку персональных данных

(информация о субъекте персональных данных)

Я

(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии))

(основной документ, удостоверяющий личность)

(номер основного документа, удостоверяющего его личность)

(сведения о дате выдачи указанного документа)

(сведения о выдавшем указанный документ органе)

зарегистрированный по адресу:

(адрес)

(информация о представителе субъекта персональных данных)

Я

(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии))

(основной документ, удостоверяющий личность)

(номер основного документа, удостоверяющего его личность)

(сведения о дате выдачи указанного документа)

(сведения о выдавшем указанный документ органе)

зарегистрированный по адресу:

(адрес)

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

и даю согласие на их обработку, включающую:

1. сбор;

2. запись;

3. систематизацию;

4. накопление;

5. хранение;

6. уточнение (обновление);

7. уточнение (изменение);

8. извлечение;

9. использование;

10. передачу (предоставление);

11. передачу (доступ);

12. обезличивание;

13. блокирование;

14. удаление;

15. уничтожение

(в случае обработки общедоступных персональных данных)

16. передачу (распространение)

персональных данных

(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие)

способами, определяемыми (перечислить договоры, регламенты, правила, инструкции и положения, которые определяют работу в информационных системах персональных данных и программных продуктах таких систем или перечислить способы обработки и в каких информационных системах персональных данных производится обработка персональных данных)

(общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных)

своей волей и в своем интересе Министерству труда, социальной защиты и демографии Пензенской области, расположенному по адресу: 440008, г. Пенза, ул. Некрасова, 24

(информация о лице, осуществляющем обработку персональных данных по поручению Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области)

(наименование или фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области)

(адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области)

с целью:

(цель или цели обработки персональных данных)

на срок:

(срок, в течение которого действует согласие)

Порядок отзыва согласия:

Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии на обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать: - номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных; - сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; - собственноручную подпись субъекта персональных данных; - сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по которому давалось согласие). При подаче лицом, осуществляющим прием такого отзыва, производится удостоверение личности подающего такой отзыв. Отзыв согласия осуществляется по адресу:

В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных прекращение обработки персональных данных и уничтожение персональных данных будет произведено в течение 30 дней с момента поступления.

Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов:

осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона N 152 от 27.07.2006 "О персональных данных"

(в случае если обязанность предоставления персональных данных установлена федеральным законом)

Юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные, если обязанность предоставления персональных данных установлена федеральным законом:

Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов

Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными.

"

"

20

г.

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам, удостоверяющим личность

"

"

20

г.

(должность)

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

          Согласие на обработку персональных данных, разрешенных

            субъектом персональных данных для распространения

     Министерству  труда,  социальной  защиты  и  демографии   Пензенской

области

     адрес местонахождения: ул. Некрасова, 24, г. Пенза, 440008

     ОГРН _______________________, ИНН _______________________,

     КПП: _______________________

     от ______________________________________________________,

     паспорт серии ____ N _____ выдан "___" _________ 20__ года

     _________________________________________________________,

     зарегистрированного(ой) по адресу: _______________________

     _________________________________________________________,

     адрес электронной почты: ________________________________,

     номер телефона: __________________________________________

Настоящим я, ___________________________________________________________,

                                      ФИО

руководствуясь статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", заявляю о согласии на распространение Министерством

труда,  социальной   защиты  и   демографии   Пензенской   области   моих

персональных данных с целью

_________________________________________________________________________

____________________________________________________ в следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Информационные ресурсы Оператора	Условия и запреты	Дополнительные условия
общие персональные данные
специальные категории персональных данных
биометрические персональные данные

Настоящее согласие дано мной добровольно и действует с "__" ______ 20_ г.

по "____" __________ 20__ г.

Оставляю  за  собой  право  потребовать  прекратить  распространять   мои

персональные  данные.  В  случае  получения  требования  Оператор  обязан

немедленно прекратить распространять мои  персональные  данные,  а  также

сообщить перечень третьих лиц, которым персональные данные были переданы.

"___" _______________ г.   ___________________   ________________________

          (дата)                (подпись)           (фамилия, инициалы)