Приложение 1. Справка о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших к возникновению микроповреждения (микротравмы) работника

Приложение 1
к порядку учета микроповреждений (микротравм)
работников структурных подразделений
администрации города Нефтеюганска

Справка
о рассмотрении причин и обстоятельств, приведших к возникновению микроповреждения (микротравмы) работника

Пострадавший работник
(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, должность, структурное подразделение,
стаж работы по специальности)
Место получения работником микроповреждения (микротравмы):
Дата, время получения работником микроповреждения (микротравмы):
Действия по оказанию первой помощи:
Характер (описание) микротравмы
Обстоятельства:
	(изложение обстоятельств получения работником микроповреждения (микротравмы))
Причины, приведшие к микроповреждению (микротравме):
(указать выявленные причины)
Предложения по устранению причин, приведших к микроповреждению (микротравме):

Специалист по охране труда
	(подпись, фамилия, инициалы, дата)