Приложение 4. Удостоверение о захоронении

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по предоставлению мест для захоронения

(подзахоронения), перерегистрации захоронений

на других лиц, регистрации установки (замены)

надмогильных сооружений (надгробий), установки

(замены) ограждений мест захоронений

Форма

Удостоверение о захоронении

I. Сведения о лице, на которое зарегистрировано место захоронения:
Фамилия лица, на которое зарегистрировано место захоронения:
Имя лица, на которое зарегистрировано место захоронения:
Отчество лица, на которое зарегистрировано место захоронения (при наличии):
Дата рождения лица, на которое зарегистрировано место захоронения:
II. Сведения о месте захоронения:
Наименование кладбища:
Адрес кладбища:
Вид места захоронения:
Номер сектора места захоронения на кладбище / номер стены скорби (колумбария):
Номер ряда места захоронения на кладбище / номер ряда в стене скорби (колумбария):
Номер места захоронения / номер ниши захоронения в стене скорби (колумбарии):
Площадь места захоронения / площадь ниши захоронения в стене скорби (колумбарии) (м 2):
Наличие ограждения места захоронения:
Идентификационный номер места захоронения / номер ниши захоронения в стене скорби (колумбарии):
III. Сведения о захороненных лицах:
Фамилия умершего:
Имя умершего:
Отчество умершего:
Дата смерти умершего:
Дата захоронения:
Способ погребения умершего:
Тип погребения умершего:
Идентификационный номер умершего:
Фамилия умершего:
Имя умершего:
Отчество умершего:
Дата смерти умершего:
Дата захоронения:
Способ погребения умершего:
Тип погребения умершего:
Идентификационный номер умершего:
IV. Сведения о надмогильных сооружениях (надгробиях)
Фамилия умершего:
Имя умершего:
Отчество умершего:
Номер надмогильного сооружения (надгробия):
Материал надмогильного сооружения (надгробия):
Высота надмогильного сооружения (надгробия) (м):
Фамилия умершего:
Имя умершего:
Отчество умершего:
Номер надмогильного сооружения (надгробия):
Материал надмогильного сооружения (надгробия):
Высота надмогильного сооружения (надгробия) (м):
V. Сведения о ранее выданных удостоверениях о захоронении
Номер удостоверения о захоронении:
Дата выдачи удостоверения о захоронении:
Наименование органа, выдавшее удостоверение о захоронении:
VI. Сведения об уполномоченном органе местного самоуправления в сфере погребения и похоронного дела
Наименование уполномоченного органа местного самоуправления в сфере погребения и похоронного дела:
Должность лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении:
Фамилия лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении:
Имя лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении:
Отчество лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении (при наличии):
Подпись лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении (при наличии):
Дата выдачи удостоверения о захоронении: