Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 30 июня 2022 г. N 279

"Форма N 1
к Порядку предоставления субсидии поставщикам
социальных услуг, включенным в реестр поставщиков
социальных услуг Сахалинской области, но не
участвующим в выполнении государственного задания
(заказа), в целях возмещения затрат, связанных с
оказанием социальных услуг, предусмотренных индивидуальной
программой предоставления социальных услуг,
утвержденному постановлением Правительства
Сахалинской области
от 02 июня 2021 г. N 211

                                    В министерство социальной защиты

                                    Сахалинской области

                                    от

                                    ____________________________________

                                   (наименование должности руководителя)

                                    ____________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                    ____________________________________

                                    ____________________________________

                                    (наименование поставщика социальных

                                                   услуг)

                                    ____________________________________

                                    (дата регистрации и регистрационный

                                       номер в реестре поставщиков

                                   социальных услуг Сахалинской области)

Заявка
на участие в отборе в форме запроса предложений на право предоставления субсидии из областного бюджета Сахалинской области в целях возмещения затрат, связанных с оказанием социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг, поставщиками социальных услуг, включенными в реестр поставщиков социальных услуг Сахалинской области, но не участвующими в выполнении государственного задания (заказа)

Прошу выделить средства из областного бюджета Сахалинской области на возмещение затрат, связанных с оказанием социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг, следующим гражданам:

N пп.	Обстоятельства для признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании	Возрастная категория (дети, дети-инвалиды и дети с ОВЗ, совершеннолетние, молодые инвалиды, граждане старшего поколения)	Форма социального обслуживания	Предельная численность граждан за финансовый год	Объем социальных услуг, планируемый к предоставлению в текущем финансовом году (и плановом периоде)	Планируемый размер платы с получателей социальных услуг, имеющих право на получение социальных услуг за частичную плату
1.
...

     Размер   средств,  необходимых  для  возмещения  затрат  в  текущем

финансовом  году  (и плановом периоде)  указанным  гражданам  составляет

_______________ рублей.

Банковские реквизиты:

     наименование банка ________________________________________________

     расчетный счет ____________________________________________________

     корреспондирующий счет банка ______________________________________

     ИНН/КПП банка _____________________________________________________

     БИК _______________________________________________________________

      К заявке прилагаю следующие документы:

N	Наименование документов	Количество страниц
1.	Тарифы на социальные услуги
2.	Справка о численности получателей социальных услуг (по формам социального обслуживания)
3.	Справка о неполучении средств из областного бюджета Сахалинской области на основании иных нормативных правовых актов Сахалинской области на возмещение затрат, связанных с оказанием социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг
4.	Расчет денежных средств (смета расходов) на предоставление социальных услуг (прямые и косвенные расходы)
5.	Документы, подтверждающие расчет денежных средств (смету расходов), в том числе:
	штатное расписание
	копии трудовых и гражданско-правовых договоров со специалистами, осуществляющими предоставление социальных услуг
	справка о предельном количестве мест (производственной мощности) по формам социального обслуживания
	документы о затратах, связанных с приобретением материальных запасов, необходимых для предоставления социальных услуг
	документы (сведения) о наличии недвижимого имущества на праве _______ (собственности, аренды, иных условиях), в котором осуществляется предоставление социальных услуг (в случае предоставления социальных услуг в стационарной и (или) полустационарной форме(ах) социального обслуживания)
	документы о затратах, связанных с обеспечением безопасности объектов (помещений), предназначенных для предоставления социальных услуг (в случае предоставления социальных услуг в стационарной и (или) полустационарной форме(ах) социального обслуживания)

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящей заявке и прилагаемых к ней документах, подтверждаю и даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на сайте министерства социальной защиты Сахалинской области и в системе "Электронный бюджет" информации об организации, индивидуальном предпринимателе, о поданной заявке для участия в отборе, иной информации об организации, индивидуальном предпринимателе, связанной с соответствующим отбором, а также согласие на обработку персональных данных (для физического лица).

Об ответственности за предоставление неполных и заведомо недостоверных сведений и документов предупрежден.

"_____" ____________ 20____ г. _________________________________________

       (дата)                  (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

М.П.(при наличии)"