Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 30 июня 2022 г. N 279

"Форма N 4
к Порядку предоставления субсидии поставщикам
социальных услуг, включенным в реестр поставщиков
социальных услуг Сахалинской области, но не участвующим
в выполнении государственного задания (заказа), в целях
возмещения затрат, связанных с оказанием социальных
услуг, предусмотренных индивидуальной программой
предоставления социальных услуг, утвержденному
постановлением Правительства Сахалинской области
от 02 июня 2021 г. N 211

Список
получателей социальных услуг

                за _____________________________

             (указать период (месяц, квартал, год))

1.
	(Обстоятельства для признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании)		(Возрастная категория)		(Форма социального обслуживания)		(Численность граждан за период)

N пп.	Фамилия, имя, отчество получателя социальных услуг	Паспортные данные	Адрес по месту регистрации	Адрес по месту жительства	Реквизиты договора о представлении социальных услуг (дата, номер)	Реквизиты индивидуальной программы (дата выдачи, номер)	Наименование социальной услуги	Объем социальной услуги, предусмотренный индивидуальной программой (ед.)	Объем социальной услуги, фактически предоставленный (ед.)	Сумма платы за предоставленную социальную услугу (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.
...

2.
	(Обстоятельства для признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании)		(Возрастная категория)		(Форма социального обслуживания)		(Численность граждан за период)

N пп.	Фамилия, имя, отчество получателя социальных услуг	Паспортные данные	Адрес по месту регистрации	Адрес по месту жительства	Реквизиты договора о представлении социальных услуг (дата, номер)	Реквизиты индивидуальной программы (дата выдачи, номер)	Наименование социальной услуги	Объем социальной услуги, предусмотренный индивидуальной программой (ед.)	Объем социальной услуги, фактически предоставленный (ед.)	Сумма платы за предоставленную социальную услугу (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.
...

     ...

     Руководитель (индивидуальный предприниматель) _____________/______________________

                                                     (подпись)   (расшифровка подписи)

     М.П. (при наличии)"