Приложение N 1. Заявление о выплате единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения и выплаты
единовременной материальной помощи
гражданам, проживающим на территории
Саратовской области, пострадавшим
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

                          Директору государственного казенного учреждения

                          _______________________________________________

                          ___________________________ Саратовской области

                             Заявление

     Прошу назначить мне,_______________________________________________,

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

      удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места проживания)

________________________________________________________________________,

выплату   единовременной   материальной    помощи   в  связи с нарушением

условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

            (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

              (дата нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации

_________________________________________________________________________

                или через организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: ___________________________________________________________

     Электронная почта___________________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ______________________________________________________

     Расчетный счет: ____________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Номер банковской карты _____________________________________________

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

     "___" ______________ года    _________ _____________________________

             (дата)               (подпись)         (фамилия, инициалы)

--------------------------------------------------------------------------

                               Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

на    выплату  единовременной   материальной  помощи в связи с нарушением

условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации принял _____

________________________________________________________________________.

     Дата _______________________________________________________________

     Входящий номер документа ___________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________