Приложение N 1. Заявление о выплате единовременного пособия в связи с причинением тяжкого вреда или средней тяжести вреда или легкого вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения
и выплаты единовременного пособия
гражданам, получившим в результате
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера вред здоровью

                          Директору государственного казенного учреждения

                          _______________________________________________

                          ___________________________ Саратовской области

                               Заявление

     Прошу назначить мне, ______________________________________________,

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

          удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

выплату   единовременного  пособия  в  связи  с причинением тяжкого вреда

или  средней  тяжести  вреда  или  легкого  вреда  здоровью  в результате

чрезвычайной ситуации на территории: ___________________________________,

                            (наименование субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

      (реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

_________________________________________________________________________

    определение суда о признании гражданина пострадавшим и получившим

________________________________________________________________________,

           вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

       (указывается способ выплаты: через кредитные организации

________________________________________________________________________.

                 или через организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: _______________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

     Лицевой счет: ___________________________________

     Расчетный счет: _________________________________

     Наименование банка: _____________________________

     БИК ___________________________________________

     ИНН ___________________________________________

     КПП ___________________________________________

     Номер банковской карты __________________________

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

     "__" ______________ года ___________ _______________________________

              (дата)            (подпись)          (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

                                 Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

на  выплату   единовременного   пособия   в   связи с причинением тяжкого

вреда  или  средней тяжести вреда или легкого вреда здоровью в результате

чрезвычайной ситуации принял ___________________________________________.

     Дата _______________________________________________________________

     Входящий номер документа ___________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________